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부신기능 부전/대증요법
1) 부신기능 부전
- 스테로이드 보충요법 : 매우 중요하나 신경학적 질환의 경과를 변경시키지 못함.

2) 대증요법
- 종합 관리 프로그램의 확립 : 가족, 의사, 방문 간호사, 영양사, 학교, 사회사업가
- 유전상담
- 수면장애:진정제
- 근육 긴장의 조절
- 연하 장애 : NG관(코에 넣는 관), 위루 설치술
- 경련 조절
- 면역 억제 치료: cytoxan, immunoglobulines, beta interferon : 효과없음

식이요법(로렌조오일)
- GTO(gylcerol trioleate) 1-2.5 g/kg과 VLCFA의 섭취 제한 , 4개월 투여로 VLCFA를 50%로 감소
- Lorenzo's oil (GTO-GTE 4:1 혼합물) 1989 Rizzo
- 1개월 내 VLCFA를 정상으로
cf. GTE oil(glycerol trierucate): Mr. & Mrs. Augusto Odone이 개발
cf. Lorenzo oil이라는 영화에서 Nick Nolte와 Susan Sarandon이 연기 소아 ALD환자에서 신경학적인
진행을 막는다는 것은 잘못된 묘사.
- 70%의 환자에서 혈중 C26 농도를 정상화를 초래

COMPARISON BETWEEN BRAIN MRI PROGRESSION (LOE AND CONTROL OF PLASMA C26:0 LEVEL BY LORENZO OIL ) (로렌조오일에 대한 연구 : 뇌 MRI 진행과 로렌조 오일로 인한 혈중 C26.0 농도 조절을 비교)
Control of Mean C26:0 level during observation (C26:0의 농도조절상황 관찰결과)

- 명백한 신경증상이 발현된 소아 ALD 환자에서는 Lorenzo oil을 잘 먹어 혈중 VLCFA농도가 정상으로 유지된 환자 들도 정상이 되지 않은 환자들과 신경학적 증상의 진행이나, MRI상 진행에 차이가 없음이 밝혀져 더 이상 새로운 환자에게 사용하는 것이 의미가 없음을 보고 (99.1) (중요한 이유로 Lorenzo oil이 뇌로 들어가지 못함)
- ALD 의 생화학적인 소견은 있으나 신경학적으로 정상인 환자에서 Lorenzo oil을 먹임으로써 신경학적인 이상을 예방할 수 있을지는 아직 연구중
- 독일 보고(Dr. Koehler)
무증상 환자에서 Lorenzo oil치료: 현재 연구 3년째로 200명이 등록되었고, 2000년에 예비 결과 가능
AMN 환자에서 Lorenzo oil 치료: 65명(평균 25.6세)에서 평균 4.7년 관찰
예전엔 효과가 없다고 했으나, 지금은 효과가 있는 것을 판정. 신경학적 증상의 호전은 없었으나, 증상의 안정은 50%에서 관찰
- 부작용:
->약 40%에서 중등도 혈소판 감소증:
혈소판이 100,000 이하로 감소되면 Lorenzo oil을 GTO oil로 교체하면 1-2개월에 항상 완전한 회복은 아니어도 혈소판 수의 증가.
->필수지방산의 결핍 가능성 : 잇꽃 기름으로 보충시 최소한 부분적으로 교정 가능

골수이식
- 1981 : 첫골수이식
- 1990 Aubourg 이식 1년후 혈중 VLCFA치의 정상화와 함께 MRI, 신경학적 검사, 정신과학적 검사가
모두 정상화
-- World data(99/1)
:: 이식 환자수 : 120명 (1981-1999.1), 55개 이식센터
:: 생착율 : 90%
:: 생존율 : 55%, 5년 생존
:: 평가 가능한 생착된 46명중 34명에서 신경학적, 신경정신학적 혹은 방사선학적으로 질환이
인정됨.
-- Minnesota 대학(Dr. Charles Peters)
:: 이식환자수 : 31(소아 30: 어른 1)
:: 조직적합 항원이 일치하는 형제 혹은 타인의 골수 혹은 태반
:: 이식시 나이 : 평균 9.1세
:: 생착율 : 97% (부분 생착:13%)
:: 생존율 : 55%
:: 수행 I.Q. > 80 80%(N=14)
:: 수행 I.Q. 70-80 50%(N=4)
:: 수행 I.Q. < 70 33%(N=12)
즉, 생존에 가장 중요한 인자가 다변인 분석상 이식전 수행 I.Q.

** Minnesota 대학의 최근 추천 방법
가. 이식전 1달간만 Lorenzo oil을 복용시켜 혈중 VLCFA를 정상화.
만일 높으면 부신 기능 이상과 적혈구 물리적 용혈이 증가
정맥내 영양으로 지방 성분의 주사 투입은 삼가 필요, benzodiazepine도 투여 삼가 필요
나. 전처치
:: cytoxan : 60 mg/kg for 2 days
:: TBI : 400cGy in 7 fractions, sparing the brain half volume to lungs
:: ATG : 15 mg/kg for 4 doses
다. 이식편대 숙주 반응 예방 : steroid + cyclosporin
라. 제대혈 혹은 T-세포 제거 골수(by elutriation)
cf). Minnesota 대학의 최근 치료방법에 따른 수행 I.Q. 80 이하의 고위험군 환자 9명 골수이식성적
:: 생착 : 100% (2명:부분생착)
:: 생존 : 7/9(78%)
:: 결과 : 3/7에서 좋은 임상결과

- 골수이식후 장기 생존결과
1992년 12월 이전에 이식받은 미국 환자 13명과 프랑스 환자 5명중 미국환자 8명과 프랑스 환자 4명 생존
:: 관찰기간 : 4.5-9년
:: 이식편대 숙주 반응 : 없음
:: 모두 부신 기능 부전으로 현재 hydrocortisone투여중
:: 모두 이식 전 수행 I.Q.가 80이상이고, MRI상 이상 소견 있었음
:: 운동 기능 정상 혹은 개선 : 10/12
:: 언어, 지능 정상 : 11/12
:: 언어 이외의 지적 기능
:: 안정 혹은 개선 - 7/12
:: 악화 후 안정 - 5/12
:: MRI상 이식 후
:: 탈수초화 증가 : 3/12
:: 안정 : 8/12
:: 호전 : 1/12

** Minnesota대학의 치료 추천
1) 증상이나 MRI, 신경정신 검사에서 빠르게 진행하는 소년: 즉시 골수이식
2) 4세 이상의 남아중 MRI나 신경정신 검사에서 경미한 이상 보이는 경우
반복적 신경학적 검사, 신경정신 검사, MRI : 3-6개월 간격
진행되는 소견 있으면 골수이식
이미 상당한 신경증상이 있는 경우는 신경학적 상태를 개선하지 못하고, 진행이 촉진되는 경우도 있다(4-6개월간 진행가능)
3) 골수이식으로 변화 : 생착이 되면 골수에서 기인하는 세포로 인해 뇌에 정상효소의 공급
4) ALD의 소아기의 뇌형 : MR위험도에 따른 골수이식의 영향.

4-phenylbutyrate
가. urea cycle disorder(요소 회로 장애)가 있을 때 사용되던 약물
나. Kennedy-Krieger Institute의 Dr. Kemp 등은 동물실험과 ALD환자의 배양된 섬유모세포에서 4PB를 사용하여 VLCFA를 6-12일 내에 정상화시키고, C24:0의 산화증력을 2-3배 증가시키고, ALDRP의 발현을 3.4배 증가시키는 현상을 발견하여 약리학적 유전자 치료의 모델을 제시함. 또한 peroxisome의 수를 2.4배 증가시킴.
다. 동물실험에서 VLCFA의 뇌내의 농도를 정상화시키고, 부신에서도 85-90% 가량 감소시킴.
라. 인체 실험에서는 5명의 AMN 어른에서 1일 10g/m2을 투여 시작하였으나, 아직 결과는 미지수이고, 1일 평균 40알을 먹어야 한다는 단점.

유전자 치료
ALD의 잘못된 유전자를 발견하였으므로 유전자 치료도 미래에 가능

*표현형에 따라 다른 치료를 추천
(1999년 1월 22일-23일, Baltimore에서 세계 다국적, 다기관 ALD 공동치료 연구모임)

성인 AMN형
Lovastatin 혹은 Placebo (4PB에 대한 data가 나올 때까지) 로바스타틴과 4PB를 같이 복용하게 된다면, 효과를 높일 수도 있고, 반대로 나쁘게 할수도 있으므로 6개월 후에 결정

성인 X-ALD 보인자 여성
- 무증상, 신경학적으로 정상인 경우 : 치료 불필요
- 무증상이나, 신경학적으로 비정상 : Lovastatin vs Placebo
- 증상이 있는 경우 : Lovastatin vs Placebo
- 연구의 관찰 목표-신경학적 진행

진행된 소아형, 청소년형 ALD(수행I.Q<80)
골수이식 (optional) vs Lovastatin (이때는 placebo군은 없음, 4PB 결과가 좋게 나오면 Lovastatin vs 4PB)

수행I.Q가 80 이상인 경증의 소아형, 청소년 ALD
- 골수이식
생화학적으로 진단되고, MRI상 이상이 있으면서, 증상이 있거나, 신경정신 검사상 악화될 때
최선책 : 80% 생존
- 골수이식이 불가능한 경우
Lovastatin vs 4PB(만일 효과 있다고 밝혀지면)

생화학적으로 진단되고, 신경학적으로 정상인 경우
MRI 이상이 있거나, 없거나 최소 6개월 간격으로 MRI와 신경학적, 신경정신학적 검사 필요
(이 때는 Lovastatin 사용않음 : Lovastatin의 부작용 가능성이 있고, 빨리 진행하는 대뇌형으로 발현 않을 수도 있으므로)

기존의 환자로서 Lorenzo oil을 먹으면서 증상의 발현이 없는 경우
Lorenzo oil 복용 가능

cf. 모든 환자에서 부신 기능을 확인하여 적절한 보충요법 실시